Pacjent po nieudanej konsultacji prosi o pełną dokumentację, recepcja nie wie, czy może wysłać ją e-mailem, a lekarz obawia się, że sprawa skończy się roszczeniem. Właśnie w takich sytuacjach udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi przestaje być zadaniem administracyjnym, a staje się elementem zarządzania ryzykiem prawnym. Dobra procedura nie utrudnia pacjentowi dostępu do informacji. Chroni placówkę przed zarzutem bezczynności, naruszenia tajemnicy medycznej albo wydania danych niewłaściwej osobie.
Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi to obowiązek, nie uprzejmość
Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podmiot leczniczy nie może uzależniać realizacji tego prawa od podania powodu wniosku, opłacenia wizyty, zakończenia leczenia ani zgody lekarza prowadzącego. Pacjent może potrzebować dokumentacji dla siebie, dla innego lekarza, ubezpieczyciela, pełnomocnika albo na potrzeby ewentualnego sporu. Każdy z tych motywów jest prawnie obojętny.
To nie znaczy jednak, że placówka ma działać automatycznie. Przed wydaniem dokumentacji trzeba ustalić, kto składa wniosek, jaki jest zakres żądania i w jakiej formie dokumentacja ma zostać przekazana. Te trzy pytania pozwalają uniknąć większości błędów.
W praktyce szczególnie niebezpieczne są dwie skrajności. Pierwsza to nadmierna ostrożność – zwlekanie, żądanie notarialnego pełnomocnictwa lub odsyłanie pacjenta od rejestracji do lekarza. Druga to pośpiech – przekazanie historii choroby osobie, która podaje się za członka rodziny, albo wysłanie pliku na niezweryfikowany adres e-mail.
Kto może otrzymać dokumentację
Najprostszą sytuacją jest wniosek złożony osobiście przez pełnoletniego pacjenta. Należy zweryfikować jego tożsamość w sposób adekwatny do kanału kontaktu i wydać dokumentację w żądanym, możliwym do zrealizowania zakresie.
Uprawnienie może mieć również przedstawiciel ustawowy, na przykład rodzic małoletniego pacjenta, oraz osoba upoważniona przez pacjenta. Upoważnienie do dostępu do dokumentacji nie musi przyjmować formy aktu notarialnego. Placówka powinna jednak umieć wykazać, że osoba została wskazana przez pacjenta i jaki był zakres jej uprawnienia. Najbezpieczniej przyjąć jednolity formularz, umożliwiający wyraźne oznaczenie osoby oraz złożenie podpisu przez pacjenta.
Samo pokrewieństwo nie daje automatycznie prawa wglądu. Małżonek, dorosłe dziecko, partner czy rodzeństwo nie powinni otrzymać dokumentacji tylko dlatego, że znają dane pacjenta, opiekują się nim albo twierdzą, że pacjent wyraził zgodę ustnie. Tajemnica medyczna i ochrona danych nie ustępują wygodzie organizacyjnej.
Osobnej oceny wymaga dokumentacja po śmierci pacjenta. Ustawa przewiduje szczególne zasady udostępniania jej osobom bliskim, z uwzględnieniem ewentualnego sprzeciwu pacjenta wyrażonego za życia oraz sytuacji konfliktowych. Rejestracja nie powinna samodzielnie rozstrzygać sporów między bliskimi. To obszar, w którym warto włączyć osobę odpowiedzialną za dokumentację lub prawnika placówki przed wydaniem jakichkolwiek akt.
Forma dokumentacji i termin realizacji
Pacjent może żądać wglądu na miejscu, kopii, odpisu, wyciągu, wydruku, kopii elektronicznej lub przekazania danych na informatycznym nośniku danych – w granicach możliwości organizacyjnych i technicznych podmiotu. Dokumentację można także udostępnić przez bezpieczną komunikację elektroniczną. Zwykły e-mail bywa dopuszczalny, ale tylko wtedy, gdy placówka potrafi wiarygodnie potwierdzić adres odbiorcy i przyjmie rozwiązanie adekwatne do ryzyka. Wysyłanie pełnej dokumentacji na adres podany w krótkiej rozmowie telefonicznej to zły standard.
Oryginał dokumentacji wydaje się wyjątkowo, gdy nie można zapewnić sporządzenia kopii, odpisu lub wydruku bez zwłoki albo gdy żąda tego uprawniony organ. Zasada jest prosta: oryginał ma pozostać pod kontrolą podmiotu leczniczego. Jeżeli wyjątkowo opuszcza placówkę, trzeba precyzyjnie udokumentować podstawę, osobę odbierającą, datę i zakres przekazania.
Przepisy nie wskazują jednego sztywnego terminu liczbowego dla każdego wniosku pacjenta. Dokumentację należy udostępnić bez zbędnej zwłoki. W małej praktyce pojedynczy wydruk często da się przygotować tego samego dnia. W dużej klinice, przy wieloletniej historii leczenia lub archiwum zewnętrznym, potrzebny może być dłuższy czas. Nie usprawiedliwia to jednak milczenia. Pacjent powinien otrzymać jasną informację, kiedy i w jaki sposób odbierze dokumentację.
Dla celów dowodowych procedura powinna obejmować co najmniej cztery etapy:
- przyjęcie i zarejestrowanie wniosku wraz z datą oraz zakresem żądania,
- potwierdzenie tożsamości lub uprawnienia osoby wnioskującej,
- przygotowanie dokumentacji przez wyznaczoną osobę i kontrolę kompletności,
- odnotowanie daty, formy oraz osoby, której dokumentację wydano lub wysłano.
Taki rejestr nie jest zbędną biurokracją. Gdy po kilku miesiącach pacjent twierdzi, że nie otrzymał dokumentacji albo że przekazano mu niepełne akta, placówka ma konkretne dane zamiast pamięci pracownika.
Opłata: kiedy można ją pobrać
Pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej jest bezpłatne w zakresie objętym wnioskiem. To zasada, którą recepcja powinna znać bez zaglądania do regulaminu. Pobranie opłaty za pierwszą kopię może stać się podstawą skargi, nawet jeśli jej wysokość była niewielka.
Za kolejne udostępnienie podmiot leczniczy może pobrać opłatę, ale tylko w granicach ustawowych maksymalnych stawek. Stawki są powiązane z przeciętnym wynagrodzeniem i zmieniają się w czasie. Dlatego nie należy wpisywać stałej kwoty do procedury na lata. Lepiej przyjąć mechanizm okresowej aktualizacji cennika oraz wskazać osobę, która sprawdza obowiązujące limity.
Warto też pamiętać, że decyzja o niepobieraniu opłat przy kolejnych wnioskach jest dopuszczalna biznesowo i wizerunkowo. Nie każda placówka musi korzystać z maksymalnych stawek. Jeżeli jednak opłata jest pobierana, pacjent powinien wiedzieć o niej przed realizacją wniosku, a zasady muszą być jednolite dla wszystkich.
Kompletność dokumentacji i ryzyko „poprawiania” wpisów
Wniosek o dokumentację często ujawnia problem, który wcześniej pozostawał niezauważony: brak podpisu, nieczytelny wpis, sprzeczne daty, nieodnotowaną rozmowę z pacjentem. Naturalną reakcją personelu bywa chęć szybkiego poprawienia historii leczenia. To może poważnie pogorszyć sytuację.
Dokumentacji medycznej nie wolno przerabiać w sposób, który zaciera pierwotny zapis. Jeżeli zachodzi potrzeba uzupełnienia lub sprostowania, należy zrobić to zgodnie z zasadami prowadzenia dokumentacji – w sposób identyfikowalny, z datą i oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Dopisywanie informacji „tak, jakby była od początku” może później zostać ocenione jako manipulowanie dokumentacją.
Przed wydaniem warto sprawdzić, czy zestaw dokumentów odpowiada okresowi i zakresowi wskazanemu we wniosku. Kontrola nie może jednak służyć selekcjonowaniu niewygodnych elementów. Pacjent ma prawo poznać dokumentację dotyczącą własnego leczenia, także wtedy, gdy placówka spodziewa się reklamacji lub roszczenia.
Szczególnej uwagi wymagają dane innych osób. RODO nie jest podstawą do automatycznej odmowy wydania dokumentacji pacjentowi. Jeżeli w aktach znalazły się dane innego pacjenta wskutek omyłki, trzeba najpierw zabezpieczyć błąd i ustalić właściwy sposób postępowania. Takie przypadki wymagają indywidualnej oceny, bo w grę wchodzi jednocześnie prawo pacjenta do dokumentacji, tajemnica medyczna i potencjalne naruszenie ochrony danych.
Procedura powinna działać także pod presją
Najlepszy regulamin nie ochroni kliniki, jeżeli pracownik nie wie, co zrobić z wnioskiem złożonym przez telefon, e-mail albo przez pełnomocnika pacjenta. Procedura musi być krótka, dostępna i przetestowana w realnych sytuacjach. Dobrą praktyką jest wyznaczenie właściciela procesu, ustalenie zastępstwa oraz szkolenie rejestracji, personelu medycznego i administracji z tych samych zasad.
Warto także oddzielić prawo do dokumentacji od obsługi skargi. Pacjent może jednocześnie żądać kopii i przedstawiać zarzuty wobec leczenia. Nie należy warunkować wydania akt uprzednią rozmową z lekarzem ani odpowiedzią na reklamację. Dokumentacja ma zostać przekazana zgodnie z procedurą, a komunikacja dotycząca zarzutów powinna być prowadzona osobnym, kontrolowanym torem.
Jeżeli placówka dopiero organizuje działalność leczniczą, zasady dostępu do dokumentacji warto zaprojektować przed przyjęciem pierwszego pacjenta. Przy zakładaniu NZOZ takie decyzje – kto odpowiada za akta, jak weryfikuje się uprawnienia i jak zabezpiecza wysyłkę elektroniczną – są częścią podstawowego bezpieczeństwa operacyjnego, a nie dodatkiem do dokumentacji rejestrowej.
Dobrze wdrożone udostępnianie dokumentacji nie polega na wydaniu jakiegokolwiek pliku jak najszybciej. Polega na tym, by pacjent otrzymał swoje dane sprawnie i zgodnie z prawem, a placówka w każdej chwili mogła wykazać, że działała odpowiedzialnie.